第20章 眼病诊疗知识(7)

工厂对青工要加强安全生产教育，并采取有效的安全防护措施。

59.并发性白内障

（1）并发性白内障：是由全身或眼局部病变引起。包括：①糖尿病性白内障。多为晶状体后囊或后皮质浑浊，40岁以上发生者很难与同时并存的老年性白内障相鉴别。这类白内障发病早，成熟也较快；②搐搦性白内障。由于甲状腺功能不全，血钙过低引起，常常在晶状体皮质内出现鱼骨样辐射形条状混浊。重者可在短期内引起晶状体全混浊；③药物性白内障。常见于长期局部或全身应用大量激素。多在晶状体后皮质层发生混浊；④中毒性白内障。多为长期接触有毒物质（如三硝基甲苯、二硝基酚等）引起的白内障。特点是在晶状体周边部形成环状或楔形混浊。

（2）此类白内障什么时候做手术好呢？这要根据病人的视力情况、晶状体混浊的程度及全身疾病的好坏来决定。比如糖尿病病人，晶状体后囊及后皮质混浊，视力很差。但空腹血糖在7.2mmol/升（150毫克/分升）以上，这也不应急于手术。最好等全身情况稳定，血糖控制在7.2mmol/升（130毫克/分升）以下，再行白内障摘除术，以免术后发生并发症。另外，白内障虽然不太严重，但眼底情况很差，急需要行激光治疗，由于白内障而使眼底显示模糊，影响激光治疗，可提前行白内障囊外摘除术，以便对视网膜病变施行更好的治疗。

（3）并发性白内障几乎都是不太成熟的白内障，但它对视力的影响较大，又有全身或眼局部病变，因此要权衡利弊，既要治疗眼病，又要考虑全身情况，选择适当的手术时机及手术方法。

60.后发性白内障

有的病人白内障摘除后，近期内视力达到1.0以上，但随着时间的推移，视力又逐渐减退，甚至回到了原来的水平。这多半是发生了后发性白内障。是指白内障手术后，由于残留的皮质、囊膜的增殖而形成的灰白色不透明的机化膜，它严重影响视力，有的比术前的视力还低。

得了后发性白内障，也不用担心，对较厚的增殖膜，可采用瞳孔区剪出一直径4毫米的孔洞，以保证视轴区的光线进入视网膜上。对较薄的增殖膜，目前多采用YAG激光治疗。该激光操作简便，能量容易控制，病人无痛苦，并发症少。

61.药物与中毒性白内障

长期接触化学物质或使用某些药物，可导致不同程度的晶状体浑浊。局部应用皮质类固醇、毛果芸香碱等；全身应用皮质类固醇、氯喹等；化学物质有三硝基甲苯（TNT）、二硝基酚、汞等均易引起白内障。

（1）皮质类固醇性白内障：开始后极部囊下皮质发生小点状混浊，伴有空泡和黄蓝彩色结晶，停药后浑浊可自行消失。也可发展为完全性白内障。

（2）氯丙嗪性白内障：在瞳孔区晶状体前囊、前囊下出现散在的棕色点状混浊，继而密集成星状。重者混浊可呈盘状或花瓣状，可向皮质深层发展。停止用药，混浊不能自行消失。

（3）缩瞳剂性白内障：混浊位于前囊下，呈玫瑰花或苔藓状，可伴彩色反光，多不影响视力，停药后可渐消失。重者混浊可向后囊下及核扩展，停药后可不再进展，但不易消失。

（4）三硝基甲苯性白内障：其特征为晶状体周边部的点状浑浊，位于晶状体成人核和前后皮质中。继之多数尖向中心的楔形混浊连成环状，也可呈盘状或瓣状，严重者晶状体可全混浊。

局部滴用白内停、法可林或2%谷胱甘肽眼药水，每日4～6次。口服维生B（下标2）10毫克，每日3次；维生素C200毫克，每日3次。严重影响视力的白内障，可手术摘除并植入后房型人工晶体。

62.晶状体异位

晶状体悬韧带部分或全部断裂，使晶状体部分或全部离开原来位置，称晶状体异位，主要由外伤或先天异常所引起。根据其脱离位置，可分为结膜下晶状体异位、前房内晶状体异位和玻璃体内晶状体异位；依其异位程度有全脱位和半脱位。虹膜震颤是晶状体异位的重要特征。

结膜下晶状体异位与前房内晶状体异位均应及时手术摘除。

玻璃体内晶状体异位者，如眼压不高无需治疗，眼压高者先予抗青光眼药物治疗，对异位位置靠前者可用圈出法摘除之，靠后者用玻璃体切除术摘除之；对合并有葡萄膜炎者，只有摘除晶状体方能控制炎症。晶状体半脱位应先尽量矫正其屈光变迁以提高视力；对药物不能控制的眼压升高、严重复视或晶状体已经混浊并估计术后可能提高视力的病例，应作手术摘除，主要手术方法是囊内摘除或圈出术。近年来采用自动吸取系统的前部玻璃体及晶状体切除术，减少了并发症的发生，获得了更佳的视力恢复。

63.白内障手术的选择

白内障手术是一种重见光明的手术。由于年龄及白内障性质的不同，手术方法也有所不同。但手术的目的是一致的，即把阻碍光线进入眼内的白内障摘除，使瞳孔区透明，恢复原来视力。

婴儿白内障越早作手术越好，否则就会产生弱视，一旦产生弱视，再作白内障手术也不能提高视力。为了选择手术方法，手术前需用阿托品充分散大瞳孔，观察晶状体混浊的程度和视力变化情况。如果晶状体周边部透明，散瞳后视力有所进步，可不做白内障摘除术，只在虹膜上做一人造瞳孔，光线从晶状体周边部透过，投射到视网膜上，便可增进视力。如果晶状体完全混浊，需做白内障截囊吸取术，将白内障前囊刺破，用吸取针将囊的内容物全部吸出，透明的后囊留在眼内原位不动。

35岁以上的成年人，晶状体核心部硬化，用截囊吸取术不能将硬化核吸出，选择白内障线状摘除术适宜。沿角膜上缘做一线状切口，把眼球壁全层切开，截囊后将晶状体的核和皮质一并挤出。

老年性白内障晶状体核体积更大，沿角膜缘作更大的切口，整个晶状体才能娩出。老年性白内障，目前在大、中城市己普遍采用超声乳化加人工晶体植入术，切口小，反应轻，视力恢复好，但费用高。如无条件，可做白内障冷冻摘除术。沿角膜缘从9点至3点钟将眼球壁全层切开。将冷冻器头端（如干冰，-78℃）伸进眼内与晶状体囊接触，数秒钟后晶状体即冻成冰球，头端与晶状体黏在一起，立即将晶状体完整摘除，眼内无晶状体囊残留，然后将切口缝合。

白内障冷冻摘除术是眼科较大的手术，需要一定的设备，由经过专门训练的眼科医生来操作。对年老体弱的患者，可采用针拨白内障术，这种手术简便易行，在巩膜上作一个3毫米长的切口，用拨针将晶状体悬韧带断离，晶状体下沉在下方前部玻璃状体中，瞳孔区恢复透明。

后发性白内障，只需作简单的截囊手术，就可以达到增加视力的目的。在角膜缘内作一线状切口，约2～3毫米长，截囊针自切口进入眼内，将混浊之囊壁划破，瞳孔部位出现透明区。

施行白内障手术，需防止发生并发症。为了防止术中眼球内部感染，术前如有慢性泪囊炎，应先作泪囊摘除术。糖尿病患者需将血糖控制到正常水平。为了防止出血，高血压患者需将血压降到接近正常。为了避免术中玻璃状体脱出，术前服用降眼压药物。

64.白内障超声乳化加人工晶状体植入的优点

白内障超声乳化技术，是使用美国最新电脑过程控制的超声波仪器，摘除白内障的最新技术。医生根据患者的具体情况选择程序。手术时，在术眼角膜缘的小切口处伸入超声乳化器，将混浊的晶状体核和皮质击碎为乳糜状后，借助仪器的抽吸灌注系统，将乳糜状物吸出，同时保持前房充盈，然后植入人工晶状体，使患者重见光明。

它的主要优点是：手术切口小，术后反应轻，愈合快；安全稳定；视力恢复快又好；术后散光小；不需住院，术后即可回家；未成熟的白内障也可手术。

摘除白内障后，眼球内就丧失了晶状体这一必不可少的结构。

而配戴无晶状体眼镜（框架式）及角膜接触镜，又有很多缺点或不足，所以最理想的方法，就是安装人工晶状体以“假”替“真”，就能使视力及视野恢复到正常。而且物像放大作用很小，没有空间定向障碍；可长期放在眼内，不需特殊处理，不会影响工作和生活；先天性单眼白内障手术后，植入人工晶状体可预防弱视或斜视。

根据美国40余年的观察资料表明，人工晶状体在眼内无明显的退变，无刺激作用，无生物降解作用，光学性能好等特点。因此，有理由用通俗的话说：安装人工晶状体，可以管用一辈子。

65.白内障摘除后视力不好的原因分析

白内障病人，多年来看不见东西，希望手术后能重见光明，多数病人能达此目的，但有一部分病人，术后视力并不理想，这是什么原因？一般有以下几方面：

（1）先天性白内障，手术时超过10岁，术眼有弱视。

（2）外伤性白内障，有角膜瘢痕、玻璃体出血或视网膜损伤。

（3）老年性白内障，有黄斑变性、视网膜病变。

（4）并发性白内障，有玻璃体混浊，视网膜变性或黄斑损伤等。以上是除了白内障以外，由于眼球其他结构的病变导致视力不好，因此，术前应详细检查视网膜和玻璃体的状况，应对术后视力作充分的估计。还有一种原因是手术本身造成的。如术者操作不熟练、手术过程不规则、损伤角膜内皮；囊内白内障摘除术中有玻璃体溢出而造成瞳孔上移，玻璃体疝入前房引起瞳孔阻滞，继发性青光眼；残留皮质过多或残留前囊，形成后发白内障；术中器械过多出入前房，术后反应大，引起瞳孔后粘连或玻璃体炎性混浊；消毒不严密或其他原因造成眼内感染等。白内障摘除术后视力不好的原因，应当根据每个人的具体情况作具体分析，明确诊断后，再针对病因治疗，以求获得较好的视力。

（赵广健 赵青华）

第八节 玻璃体疾病

66.玻璃体混浊与飞蚊幻视症

玻璃体混浊与飞蚊幻视症，是两种容易混淆的眼病，因为两者的主要症状均为眼前有黑影飘浮，看得见、摸不着，使人感到莫名其妙。并产生恐惧感。

玻璃体混浊，多由玻璃体本身或玻璃体周围的组织发生病变所致。玻璃体在视网膜的前面，晶状体的后面，是一种类似鸡蛋白那样的透明胶状体，一旦发生混浊，就会在视网膜上留下暗影。患者自觉眼前有蛛丝飘浮或蚊蝶飞舞，随眼而动止，严重者视远视近如隔烟雾或黑花茫茫，视力会有不同程度的减退，故中医称：“云雾移睛症”。

玻璃体本身的病变主要是变性，常失去胶体特性而变为水一样的液体。以老年人及高度近视多见，称为“玻璃体液化”。在检查眼底的过程中，发现患者的玻璃体内，有无数细小的雪球状物飘浮，男性患者较多，称为“星状玻璃体病变”。还有的患者，在玻璃体内，能见到金光闪耀的多边形结晶体，当眼球运动时，飘浮而起，光辉灿烂，极为美观，称为“闪耀性玻璃体液化”。

玻璃体周围组织发生病变，如视网膜脉络膜发炎或出血以及视网膜脱离，最易发生玻璃体混浊，眼底检查，可见灰尘状，丝带状或蚊蝇状混浊物在玻璃体内飘动，由于这些混浊物是来自玻璃体周围组织的病理产物，属于继发性病变，也称“体原性异物”，还有一种异物性玻璃体混浊，多由外伤或寄生虫所致，医学上称“体外性异物”。所以应查明原因，给予适当的治疗。西药可口服碘制剂或血管扩张药。局部注射透明质酸酶或糜蛋白酶，肌内注射普罗碘铵（安妥碘）等。如玻璃体内有条索或膜性组织形成，或施行玻璃体切割术。

玻璃体混浊，按病因可分为炎症、出血、变性三大类。用中医中药治疗，常可收到满意的疗效。如炎症性混浊。以清热、凉血、利水为主，可服龙胆泻肝丸或八正丸。每日3次，每次9克；出血性混浊，以凉血、止血或活血化瘀为主。早期可服十灰散或荷叶丸，每日3次，每次6克。后期可服丹七片或三七总苷片，每日3次，每次4～6片；变性混浊以滋补肝肾为主，可服杞菊地黄丸或明目地黄丸，每日3次，每次9克。或十全明目片，每日3次，每次6片。对出血性混浊，应积极止血，卧床休息，避免玻璃体积血和混浊加重。对高度近视并发的玻璃体混浊，应避免剧烈运动，防止视网膜脱离。

飞蚊幻视，多属生理现象。它的特点是，眼前飘浮的暗影，时有时无，光线越亮越多，越是注意看越多，阴雨天，光线暗，平常不注意看就看不到阴影。这是玻璃体内的游离细胞和血细胞，经过视网膜血管时，将血细胞的影像投射到视网膜视杆或视锥层所致，对视力没有影响。眼部检查完全正常。故名飞蚊症或幻视症，无须治疗，可自行消失。

67.玻璃体积血

玻璃体积血，由多种因素引起。①眼底病。如各种视网膜血管病、视网膜静脉周围炎、视网膜静脉阻塞等；②全身病影响视网膜及玻璃体。如高血压、糖尿病引起的视网膜出血及玻璃体新生血管增殖；③眼外伤引起的增殖性玻璃体病变及玻璃体出血，玻璃体或视网膜手术引起的出血等。

眼底出血，可造成严重玻璃体积血，除应按时服用医生处方药外，患者首先要尽早克服恐惧心理。因为眼底出血时，患者能看到血液在眼前向上或向下流动，范围由小到大，最后视力严重下降。